Cu istoricul clinic si cu toate studiile disponibile (radiologie, endoscopie, biopsii) este posibila clasificarea unui pacient cu boala inflamatorie intestinala in 85 pana la 90% din timp. Cu toate acestea, in rest, o astfel de clasificare poate sa nu fie realizata. Acesti pacienti sunt adesea etichetati drept „colita nedeterminata”.
Importanta de a defini daca este UC sau CD nu este pur academica sau din curiozitate medicala. Desi ambele boli se comporta uneori foarte similar, strategiile lor de tratament, prognosticul si complicatiile sunt semnificativ diferite.
IBD implica intestinul subtire
Cand IBD compromite intestinul subtire sau doar colonul proximal, putem exclude CU. Adevarata dificultate in diagnostic este atunci cand boala este limitata la colon. Intr-o astfel de situatie, toate informatiile posibile despre pacient ar trebui folosite pentru a-i defini diagnosticul. Din punct de vedere clinic, CU tinde sa aiba o evolutie mai episodica, cu faze variabile de remisie clinica, sangerari rectale si tenesmus sunt simptome aproape constante.
In schimb, CD are un curs clinic mai cronic si continuu si poate fi foarte activ fara simptomele descrise mai sus. In cazurile in care diareea severa fara sange este simptomul predominant, este foarte sugestiv pentru CD. La fel si atunci cand exista o boala perianala nedureroasa asociata.
Pacienti cu CU:
Pot prezenta si stenoza anale, fisuri si fistule, dar fistulele sunt scazute. Fistulele la alte niveluri ale tractului intestinal, cum ar fi enteroenteral, coloenteral, colo sau enterocutanat etc., in IBD sunt exclusive bolii CD. Cu toate acestea, sunt exceptate fistulele rectovaginale, care au fost raportate in pana la 4% in CU.
Simptomele extraintestinale pot aparea in oricare dintre entitatile . Episclerita, irita, eritemul nodos, bataia digitala si aftele bucale sunt mai frecvente in BC. Pioderma gangrenoasa si artropatia periferica sunt mai frecvente in CU. Spondilita anchilozanta afecteaza in mod egal ambele grupuri.
Prezenta calculilor biliari si a pietrelor la rinichi, asa cum am mentionat, sunt manifestari ale compromisului functional al intestinului subtire in BC. Amiloidoza sistemica care se manifesta clinic la 1% dintre pacientii cu BC dar in pana la 25% din studiile de autopsie ale acestor pacienti , colangita sclerozanta primara, o complicatie foarte frecventa in CU, este foarte rara in BC.
La examenul colonoscopic, unele indicii sunt de o utilitate diagnostica valoroasa. Absenta implicarii inflamatorii rectale la un pacient care nu a primit tratament cu steroizi sau 5-ASA exclude practic diagnosticul de CU. Cu toate acestea, CD poate produce o proctita care nu se poate distinge de UC. Unele constatari sunt caracteristice, desi nu patognomonice in fiecare dintre entitati.
Afectarea segmentara, inflamatia transmurala, ulcerul liniar longitudinal, eritemul focal cu ulceratie aftoida superficiala, stenoza ulcerata si afectarea inflamatorie extinsa a ileonului terminal (cel putin 6 cm) in absenta inflamatiei rectale, fac diagnosticul foarte probabil CE.
Dintre toate acestea, cel mai caracteristic este modelul segmentar al inflamatiei:
Lasand o privire de mucoasa sanatoasa intre leziuni. Pe de alta parte, implicarea rectocolonica continua de la rect in sus, cu granularitate si eroziuni fara afectiuni ileale sau perianale, sugereaza puternic CU.
Exista multe situatii in care caracteristicile ambelor boli se suprapun: Ulceratiile initiale ale CD sunt aceleasi cu cele ale CU; UC partial tratata poate da un model segmentar; Suprainfectia cu Clostridluim dificile a colonului poate inflama si colonul proximal si cecumul la un pacient cu CU limitat la colonul stang, modificari similare apar si la utilizarea AINS.
In 20% din cazuri, CD compromite rectul. Intr-un studiu prospectiv, Pera si colab au gasit o clasificare colonoscopica corecta la 89% din 250 de pacienti cu IBD, cele mai multe diagnostice gresite au aparut atunci cand procesul inflamator a fost foarte sever si limitat la colon.
Cand boala este exclusiv de colon, 20% din timp reprezinta o problema reala de diagnostic. De-a lungul timpului, aceasta boala clinic nedeterminata se limpezeste adesea si este mai probabil sa se limpezeasca pana la CD si mai rar sa se reclasifice ca colita ulceroasa.
Recomandari actuale pentru tratamentul medical in boala Crohn
Scopul tratamentului medical este de a mentine boala in remisie cat mai mult timp posibil, cu efecte secundare minime de la medicamentele utilizate pentru atingerea acesteia. Terapia ar trebui sa fie intotdeauna individualizata in lumina aspectelor clinice si psihosociale ale fiecarui pacient.
Medicamentele utilizate in prezent pentru BC sunt de 5 clase: Aminosalicilati, corticosteroizi, antibiotice, agenti imunomodulatori si terapie nutritionala.
Exista un al saselea grup care sunt terapii biologice sau moleculare a caror actiune terapeutica include citokine proinflamatorii antagonizante, celule efectoare si furnizarea de citokine si molecule antiinflamatorii.
Aminosalicilati:
Aceste medicamente sunt antiinflamatoare, 5 ASA, componenta sa activa actioneaza local prin mai multe mecanisme care includ, printre altele, inhibarea lipo-oxigenazei cu scaderea sintezei leucotrienelor. In special leucotriena B4, blocarea fagocitozei, scaderea productiei de IL-1, captarea radicalilor liberi de hidrogen, inhibarea factorului de activare a trombocitelor, inhibarea productiei locale de imunoglobuline, scaderea expresiei HLA pe epiteliul colonuluI.
Sulfasalazina (SFZ) este cea mai veche dintre toate. Este un promedicament format din doua molecule, sulfapiridina si 5-ASA. Enzimele din flora colonica rup legatura azoica si sulfapiridina este scindata din 5-ASA, care actioneaza local in colon.
S-a dovedit a fi superior placebo in CD ileocolonic si colonic. Cand boala se limiteaza la intestinul subtire, beneficiul clinic al acesteia este foarte slab deoarece eliberarea sa are loc exclusiv in colon.
Pe de alta parte, noii salicilati: pentaza, salofalk, asacol si olsalazina, au la baza mesalamina sau 5-ASA (MSM). Care este eliberat in intestinul subtire la diferite niveluri in functie de transportorul sau, dar in general toate ajung la o concentratie buna.
Aceste medicamente au eficacitate terapeutica in boala ileocolonica, dar numai in doze mari de 3,2 pana la 4,8 g, echivalent cu 8 pana la 10 g de SFZ. Ele sunt, in general, eficiente in CD, cu toate acestea, in studii recente, pentaza si olsalazina nu au fost superioare placebo.
MSM:
S-a dovedit util in mentinerea remisiunii si prevenirea recaderii postoperatorii pana la 24 de luni . Spre deosebire de SFZ, care nu a fost eficient in niciuna dintre aceste doua situatii la dozele studiate pana in prezent (mai putin de 3 g) (43). Aminosalicilatii nu servesc ca adjuvanti pentru a reduce sau suspenda steroizii odata ce acestia au fost inceputi.
Aminosalicilatii sunt indicati in bolile ileale, ileocolonice sau colonice usoare pana la moderate care nu au contraindicatii pentru calea orala.
SFZ nu are indicatie in boala ileala. Mesalamina a aratat beneficii in mentinerea remisiunii si in prevenirea recaderii postoperatorii si este indicata continuarea acestora atunci cand pacientii au raspuns intr-o faza acuta.
DOZA: sulfasalazina 3 pana la 6 gr/zi, mesalamina 3,2 pana la 4,8 gr/zi
